La minaccia dei microrganismi multiresistenti: una sfida globale alla salute pubblica

La nascita degli antibiotici è stato un evento medico e sociale senza precedenti, che rischia di essere compromesso dalla comparsa e diffusione di microorganismi resistenti a numerosi antibiotici (MDRO - Multi Drug Resistant Organisms) e dall'uso improprio dell'antibioticoterapia. La resistenza microbica è un fenomeno biologico naturale, ma è amplificata da una varietà di fattori. L'uso inappropriato di antimicrobici terapeutici nella medicina umana e veterinaria, l'impiego di antimicrobici a fini non terapeutici e l'inquinamento ambientale dovuto al loro uso sregolato stanno accelerando la nascita e la diffusione di microrganismi resistenti. Le conseguenze sono gravi: oggi, la crescente resistenza agli antibiotici è diventata una minaccia per la salute pubblica in Europa e nel mondo. Si stima che, senza la scoperta o la formulazione di nuovi farmaci innovativi, entro il 2050 non ci saranno antibiotici efficaci per trattare questi patogeni resistenti e spesso mortali.

Sebbene la diffusione di microrganismi resistenti avvenga principalmente in ambiente ospedaliero, alcuni di questi patogeni hanno modificato la loro sensibilità agli antibiotici nel tempo. Questa evoluzione ha reso inefficaci alcuni trattamenti, non solo negli ospedali ma anche nelle comunità, complicando ulteriormente la gestione delle infezioni a livello territoriale.

Il fenomeno della resistenza antimicrobica non riguarda solo i batteri ma si estende anche a virus, funghi e parassiti. Alcuni di questi patogeni hanno sviluppato una resistenza tale da poter continuare a moltiplicarsi e diffondersi nonostante il trattamento con antimicrobici, diventando così multifarmacoresistenti.

I microrganismi multiresistenti sono la causa principale di molte delle infezioni più gravi e clinicamente significative. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti infettati da ceppi di batteri multiresistenti tendono a manifestare conseguenze più severe rispetto a quelli infettati da organismi non resistenti. Questo aumento della gravità delle infezioni è dovuto alla limitata efficacia delle terapie antibiotiche disponibili, rendendo più difficile il trattamento e aumentando il rischio di complicazioni e mortalità.

Un’infezione da MDRO avviene dopo l'invasione e la moltiplicazione del microrganismo nell’ospite, con la sua conseguente risposta immunitaria. Segue anch'essa, infatti, lo schema concettuale della catena epidemiologica o di trasmissione, che prevede: un agente patogeno, un serbatoio, una porta d’uscita, una via di trasmissione, una porta d’ingresso e un ospite suscettibile. In questo caso, però, l’ospite è maggiormente propenso allo sviluppo di una infezione grave, a causa della multifarmaco resisistenza dell’agente patogeno in oggetto.

Per i batteri antibiotico resistenti la diffusione può avvenire secondo molteplici modalità:

Da persona a persona: le persone, siano esse sintomatiche o asintomatiche, possono diffondere il batterio antibiotico resistente ad altri, attraverso un contatto che sia diretto o indiretto (superfici o oggetti contaminati).

Da animali a persone: Gli animali da allevamento spesso ricevono trattamenti antibiotici per prevenire o curare infezioni e per promuovere la crescita. Questo uso diffuso degli antibiotici crea un ambiente favorevole allo sviluppo di batteri resistenti. Questi microrganismi resistenti possono colonizzare l'intestino e le feci degli animali, diventando comuni nelle loro viscere. I batteri resistenti possono essere trasmessi dagli animali agli esseri umani attraverso diversi meccanismi:

• Contatto Diretto: Gli agricoltori, i veterinari e altri lavoratori che maneggiano animali possono entrare in contatto diretto con batteri resistenti attraverso la pelle o le mucose.

• Consumo di Prodotti Animali: Il consumo di carne, latte e uova contaminati da batteri resistenti può portare alla trasmissione di questi microrganismi. La contaminazione può avvenire durante il macello, la manipolazione e la preparazione degli alimenti. Il consumo degli alimenti contaminati non determina necessariamente la comparsa dei sintomi, ma favorisce la diffusione di queste specie batteriche.
• Ambiente Contaminato: Gli escrementi degli animali possono contaminare il suolo, l'acqua e le colture, diffondendo batteri resistenti nell'ambiente. Le persone possono entrare in contatto con questi microrganismi attraverso l'acqua potabile, le verdure irrigate con acqua contaminata e altre fonti ambientali.

All'interno di ospedali e altri luoghi di cura: la diffusione di specie resistenti all'interno di ospedali e case di cura è un aspetto particolarmente preoccupante. La vicinanza di molte persone malate e l'uso di numerosi antibiotici crea un ambiente favorevole allo sviluppo di varie forme di antibiotico resistenza. In questi contesti, ad esempio, le infezioni al tratto urinario in seguito all'applicazione di cateteri, le polmoniti associate ai macchinari per la ventilazione assistita o le infezioni di ferite post-operatorie, sono piuttosto frequenti.

Viaggi internazionali: Le persone che viaggiano in regioni del mondo dove la presenza di batteri resistenti agli antibiotici è più alta corrono un rischio maggiore di entrare in contatto con questi microrganismi pericolosi. Questo rischio può essere particolarmente accentuato in paesi con standard igienico-sanitari meno rigorosi e sistemi sanitari sovraccarichi.

Un esempio comune è rappresentato dai viaggiatori che, durante la loro permanenza all'estero, possono avere necessità di ricevere cure mediche o essere ricoverati in ospedale. Le strutture sanitarie in queste aree, a volte, utilizzano antibiotici in maniera non ottimale o non dispongono di protocolli efficaci per il controllo delle infezioni. Di conseguenza, i viaggiatori possono essere esposti a batteri resistenti durante trattamenti medici, chirurgici o persino attraverso dispositivi medici contaminati.

Una volta entrati in contatto con questi batteri resistenti, i viaggiatori possono diventare portatori asintomatici, trasportando i microrganismi resistenti al ritorno nei loro paesi d'origine. Questo fenomeno contribuisce alla diffusione globale della resistenza agli antibiotici, poiché i batteri resistenti possono essere trasmessi ad altre persone direttamente o attraverso contaminazioni ambientali.

I multiresistenti possono colonizzare qualunque individuo, saranno poi le condizioni dell’ospite a determinare o meno l’insorgenza delle infezioni; la loro diffusione è particolarmente preoccupante per i pazienti vulnerabili, come coloro che hanno subito trapianti di organi, pazienti oncologici, neonati prematuri, individui immunodepressi e altri soggetti medicalmente fragili.

Secondo gli ultimi rapporti dell’European Center of Disease Control (ECDC), redatto con i dati del sistema di sorveglianza dell’Unione Europea, l’Italia è al primo posto per uso di antibiotici e, dopo la Grecia, è il Paese con il più alto tasso di microrganismi resistenti agli antibiotici. Tra le specie batteriche maggiormente coinvolte troviamo sia batteri Gram-positivi che Gram-negativi oltre ad alcuni miceti.

Gram positivi:

• Stafilococco aureo meticillino resistente (MRSA)
• Enterococco (E. faecalis e E. faecium) vancomicina-resistente (VRE)
• Clostridioides difficile produttore di enterotossine

Gram negativi:

• Pseudomonas aeruginosa resistente a Imipenem e Cefalosporine di III/IV generazione
• Acinetobacter baumannii multifarmaco resistente, compresi i carbapenemici
• Enterobatteri produttori di betalattamasi a spettro esteso (ESBL)
• Klebsiella pneumoniae
• E.coli
• Proteus mirabilis
• Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE)
• Stenotrophomonas maltophilia

Miceti:

• Candida spp, multiresistente
• Aspergillus spp, in paziente immunocompromesso

Per la necessità di isolamento e misure di contenimento, sono segnalati come germi sentinella anche Legionella spp; Clostridiodes difficile, produttore di tossina; Mycobacterium tuberculosis (isolato da materiale respiratorio); Salmonella spp; Virus dell’influenza A e B; SARS-CoV-2; Virus respiratorio sinciziale; Aspergillus spp; Neisseria meningitidis; Vibrio cholerae.

Il genere Enterococcus: cocchi gram positivi, considerati tra i patogeni più importanti, data la loro presenza ubiquitaria nell'ambiente e la loro resistenza a condizioni avverse (fino a 30 minuti ad una temperatura di 60°) essendo commensali del tratto gastrointestinale. Possono causare vari quadri clinici dovute all'uso di dispositivi medici, quali cateteri urinari e intravascolari, come endocarditi, sepsi, infezioni neonatali, infezioni del tratto urinario o essere associati a peritoniti e ascessi intra-addominali.

Staphylococcus aureus: è un patogeno gram positivo. S. aureus codifica per la resistenza agli antibiotici B-lattamici (MRSA), alla vancomicina, al trimethropim e agli antibiotici gentamicina/kanamicina/tobramicina e ai disinfettanti di ammonio quaternario e può essere trasferito ad altri ceppi di S. aureus per coniugazione. Può causare infezioni gravi quali polmoniti, meningiti, osteomieliti ed endocarditi.

Klebsiella pneumoniae: è un membro della famiglia delle Enterobacterales, bacillo gram negativo, è un patogeno opportunista che normalmente colonizza l’apparato gastrointestinale umano, la cute e il tratto respiratorio superiore. La maggior parte delle infezioni causate da K. pneumoniae sono ospedaliere e includono principalmente infezioni dell’apparato respiratorio, urinarie, sito chirurgico e batteriemie associate ad un’alta mortalità.

Acinetobacter baumannii: è un coccobacillo gram negativo. Il gruppo dell’Acinetobacter baumannii complex comprende le principali specie patogene per l’uomo, associate soprattutto alle infezioni correlate all’assistenza sanitaria, tra cui polmonite, sepsi, batteriemie, infezioni ferite e tessuti molli, infezioni del tratto urinario. I fattori di rischio per l’infezione comprendono l’età avanzata, la presenza di gravi patologie concomitanti, lo stato di immunosoppressione, gravi traumi o lesioni da ustioni, pregressa esposizione ad antibiotici, procedure invasive, ventilazione meccanica e degenza ospedaliera prolungata. Le specie di Acinetobacter sono intrinsecamente resistenti alla maggior parte degli agenti antimicrobici grazie alla loro capacità selettiva di impedire a varie molecole di penetrare nella loro membrana esterna.

Pseudomonas aeruginosa: gram negativo presente nell’ambiente e nelle acque. È un patogeno opportunista e una delle principali cause di infezione nei pazienti ospedalizzati immunocompromessi. P. aeruginosa può provocare una broncopolmonite necrotizzante associata all’uso della ventilazione meccanica (che può far penetrare il microrganismo nelle basse vie respiratorie), infezioni del sangue e del tratto urinario. P. aeruginosa è intrinsecamente resistente alla maggior parte degli agenti antimicrobici a causa della sua capacità selettiva di impedire a varie molecole antibiotiche di penetrare nella sua membrana esterna.

Enterobacter spp.: gli Enterobacterales (enterobatteri) resistenti ai carbapenemi (CRE) sono batteri che possono provocare infezioni gravi nell’uomo, a causa degli elevati livelli di resistenza agli antibiotici, in particolare ai carbapenemi. Si è osservato che l'uso combinato di antibiotici ad ampio spettro, quali cefalosporine e fluorochinolonici, è un noto fattore di rischio per la colonizzazione e la diffusione di enterobatteri resistenti, incluso l'E.coli[1].

Escherichia coli: fa parte del normale microbiota intestinale dell'uomo, ma è anche la causa più frequente di sepsi e infezioni del tratto urinario, come cistite o pielonefrite, sia di origine comunitaria che ospedaliera. Inoltre, è associato a infezioni intra-addominali, come ferite chirurgiche e meningiti neonatali ed è uno dei principali agenti causali delle infezioni di origine alimentare nel mondo.

La crisi degli antibiotici, intesa come loro incapacità a trattare le infezioni, rischia seriamente di riportarci ad un'era pre-antibiotica. Proprio per tale motivo si dovrebbe percepire la loro disponibilità come una risorsa non rinnovabile. I dati più recenti mostrano un costante incremento delle infezioni e dei decessi correlati alle varie combinazioni di antibiotico resistenza, in particolare nell’ambito sanitario. Si è infatti, osservato che:

Circa il 70% dei casi di infezioni da batteri resistenti agli antibiotici è costituito da infezioni associate all'assistenza sanitaria.

Entro il 2050 l'economia mondiale potrebbe dover sostenere un onere economico fino a 100 miliardi di dollari, per contrastare il costante aumento dell’antibiotico resistenza.

Secondo alcune stime, per far fronte al problema, si assisterà ad una riduzione del prodotto interno lordo mondiale stimata tra il 2% e il 3,5%.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha adottato, già nel 2015, un Piano d’Azione Globale (GAP) per contrastare il fenomeno dell’antibiotico resistenza fissando cinque obiettivi strategici:

• migliorare i livelli di consapevolezza attraverso l’informazione e l’educazione della popolazione generale e mediante la formazione del personale sanitario;
• rafforzare le attività di monitoraggio dell’antibiotico resistenza in tutti i paesi membri;
• ridurre l’incidenza delle infezioni attraverso il rafforzamento delle misure di prevenzione igienico-sanitarie;
• ottimizzare l’uso degli antimicrobici nel campo della salute umana e animale;
• sostenere ricerca e innovazione, incrementando gli investimenti per la ricerca di nuovi farmaci, strumenti diagnostici, vaccini e altri interventi.

Inoltre, esiste da diverso tempo, un approccio coordinato e integrato tra diverse discipline e a valenza pluriennale, che va sotto il nome di “One Health”. Tale approccio può essere applicato su più livelli (nazionale, regionale, comunitario, globale), con lo scopo di contrastare l’antibiotico resistenza in maniera maggiormente efficace e condivisa[2].

Relativamente alle politiche di prevenzione si possono individuare quattro momenti fondamentali, necessari per la gestione dei MDRO:

1. Gestione del paziente

2. Comportamenti degli operatori

3. Igiene ambientale

4. Sorveglianza e controllo

L’igiene delle mani è la misura più importante per evitare la trasmissione di germi patogeni e per prevenire le infezioni. Le precauzioni da adottare al fine di evitare la colonizzazione/infezione di altri pazienti e la colonizzazione da parte del personale di assistenza dipendono dalle modalità di trasmissione, a loro volta legate al sito di colonizzazione/infezione. Tali precauzioni devono essere messe in atto all’isolamento del germe multiresistente anche se si tratta di colonizzazione e non di infezione.

Anche nella nostra realtà, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa sono, coerentemente con i dati nazionali ed europei, i più frequentemente riscontrati. Questo dato conferma la necessità di mantenere elevato il livello di attenzione e di destinare risorse per limitarne la diffusione. È importante segnalare il riscontro di Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia che rappresentano, nel contesto dei MDRO, dei patogeni emergenti difficili da trattare e da eradicare. Ciò conferma come sia necessario implementare, all’interno delle nostre aziende sanitarie, sempre più la formazione del Personale anche con l’adozione di protocolli di sorveglianza che possano aiutare al contenimento del problema e a ridurne l’incidenza.